Modulistica

Codice dell'amministrazione digitale CAD vigente Decreto Legislativo 7 marzo 2005, n. 82
Testo vigente al 13/08/2011

Articolo 57.
Moduli e formulari.

1. Le pubbliche amministrazioni provvedono a definire e a rendere disponibili per via telematica l'elenco della documentazione richiesta per i singoli procedimenti, i moduli e i formulari validi ad ogni effetto di legge, anche ai fini delle dichiarazioni sostitutive di certificazione e delle dichiarazioni sostitutive di notorietà  


- Dipartimento Prevenzione

Per informazioni relative alla modulistica del Dipartimento Prevenzione rivolgersi ai seguenti numeri ed indirizzi di Posta Elettronica
- De Gobbi Francesco
Viale Matteotti, 19 - 51100 PISTOIA
tel. +39 0573 353615 - fax +39 0573 353622
e-mail: f.degobbi@usl3.toscana.it
- Marzia Dolfi
Azienda USL 3 Pistoia, Dipartimento di Prevenzione A.F. Valdinievole
Segreteria amministrativa Villa Belvedere Ankuri Pucci via 1° Maggio 154 51010 Massa e Cozzile PT
tel. 0572 942803 - fax 0572 942909
e-mail: mz.dolfi@usl3.toscana.it

- Richiesta Cartelle Ciniche

- Esportazione di sangue del cordone

- Richiesta indennizzo Legge 210/92

Informazioni Segreteria Ospedale di Pistoia 0573.351538
Informazioni Segreteria Ospedale di Pescia 0572.460297 - 0572.460503


Dichiarazione di inconferibilità e cause di incompatibilità



- Modulo Accesso agli Atti
 

- Modulo Reclamo, Segnalazione ed Encomio

- Modulo Dichiarazione Sostitutiva Certificazione 

- Dichiarazione Sostitutiva dell'Atto di Notorietà

- Domanda Interdizione Anticipata dal Lavoro per Maternità

- Contributo Parrucche

- Modello per Rivolgersi a Titolare o Responsabile Trattamento Dati

- Richiesta di accesso ai documenti amministrativi  (ai sensi della L.241/90 e smi – della L.R.T. 40/09 e smi)

- Legge 5 Febbraio 1992, n. 104 art. 27 – contributo 20 % a favore dei titolari di patenti di guida delle categorie A – B e C con incapacità motorie permanenti

- Delibere GRT 358/96 e 252/09 – Richiesta contributo economico per soggiorno climatici, terapeuti e termali fruiti da soggetti riconosciuti invalidi di guerra, categorie assimilate e invalidi per servizio. 

- Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) CITTADINI DELL’UNIONE EUROPEA che beneficiano dell’iscrizione al S.S.N. 

- MODULO PER RICHIESTA DI RISARCIMENTO DGR 143/2006, DRG 867/2006 E DGR 578/2009  

- EROGAZIONE DEI BENEFICI PREVISTI DALLA DELIBERA GIUNTA REGIONALE N° 493 DEL 17 MAGGIO 2001  

- DOMANDA DI RIMBORSO SPESE PER PRESTAZIONI SANITARIE (EX ART. 34 del Regolamento CEE 574/72) 

- Richiesta di assegnazione del medico generico/pediatra in deroga all’ambito territoriale

- DOMANDA DI ISCRIZIONE TEMPORANEA DEI NON RESIDENTI NELL’ELENCO DEGLI ASSISTITI (ai sensi della Circolare Ministeriale n° 1000.116 dell’11/05/1984 Min. della Sanità e successive variazioni e integrazioni) 

- Modello Delega 

- SCHEDA  INFORMATIVA DA FARE SOTTOSCRIVERE A COLORO CHE RINUNCIANO ALLA SCELTA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE  O DEL PEDIATRA. 

- DOMANDA DI MANTENIMENTO DELL’ASSISTENZA PEDIATRICA FINO AL 16° ANNO DI ETA 

Per Informazioni rivolgersi ai seguenti numeri ed indirizzi:
Settore Segreteria Amm.va  Z/D Pistoiese: Angela Iannello  0573 352504  angela.iannello@uslcentro.toscana.it
Settore Segreteria Amm.va Z/D Valdinievole: Angela Iannello 0572 460418 - 0572 460423  angela.iannello@uslcentro.toscana.it 
Settore Ausili: Sandra Giusti  0572 460447 s.giusti@usl3.toscana.it

 


Informativa per il trattamento dei dati personali (ai sensi del D.Lgs.196/03)
L’Azienda USL3 di Pistoia (Titolare del trattamento dati) La informa che i dati personali forniti con la compilazione dei  moduli sopra riportati saranno trattati per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento attivato. Il conferimento dei Suoi dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento stesso. Il trattamento dei Suoi dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, ad opera di soggetti che agiscono in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. I Suoi dati potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. La informiamo che il Codice Privacy (D.Lgs 196/03) riconosce all’interessato la possibilità di esercitare specifici diritti. Lei potrà ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano, l’aggiornamento, la rettificazione o, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. Lei potrà esercitare i Suoi diritti presentando specifica richiesta al Titolare e/o al Responsabile del trattamento dei dati. La informiamo che è possibile scaricare il fac-simile di domanda per l’esercizio dei diritti di cui all’art.7 del D.Lgs 196/03 dal sito istituzionale www.usl3.toscana.it link “La Privacy” “Documenti Privacy” “Modello per rivolgersi a Titolare o Responsabile Trattamento Dati”. Sempre dal sito istituzionale cliccando sul citato link è possibile consultare l’elenco aggiornato dei Responsabili trattamento dati (voce “Elenco Responsabili Interni Privacy”).



Ultimo aggiornamento: 21/02/17